居宅療養管理指導の報告書の書き方がわからないといった方に
- 報告書を書く時のポイント
- Drやケアマネが求めていることを含ませる書き方
- 報告書を早く終わらせる書き方のポイント
私の経歴
私は薬局の社員として20年以上になります。薬局長も１０年経験し、今は在宅事業部として３年経ち、今は毎日１０件以上の訪問をしています。
はじめのころは報告書を書くのが大変で時間がかかっていました。
病院やケアマネとやり取りをしているとだんだん報告書に何が必要なのかわかってきました。
いま私が実践していることをお伝えします。
まずはテンプレを使いましょう。
その中で基本的に記入する内容を決め、どこを重視するかを考えましょう
ここの重視するところを多く考えすぎるといくら時間があっても書ききれません。
病院側は何を期待しているかを知ろう。
私がこれまでやってきて一番聞かれることは、残りの薬がどのくらいあるかを聞かれます。
なぜか？→先生は次回往診して薬局が薬をお届けするまでに足りなくならないかを考えて処方します。
その時にいつまであるかを報告書に書いておくととても重宝されます。自分で後で確認するときにも使えます。
具体的に内服薬は〇/〇まであります。
〇〇軟膏〇ｇ、○○テープ〇枚など、具体的に書いておきましょう。
最後はもし、なくなりそうな外用薬などあったときは
次回○○を〇枚処方お願いしますと記入しておきましょう。
では、具体的にどんなことを書いているかたとえを出していきます。
私の勤め先で使っているテンプレを使い例を挙げます。
１．処方薬の服薬状況、コンプライアンスに関する情報等
【飲めているか、飲めていなければ何日分飲み残しがあったかを書く】
例：お薬カレンダーを使ってコンプライアンスは確保できております。
２．今回の調剤内容または前回処方からの変更点
【処方内容をそのまま記入、変更点のみを記入でも可】
例：今回よりアムロジピン２．５ｍｇから５ｍｇに増量となっております。（9/8服用から）
３．併用薬および今回処方との相互作用
【他の病院からの処方内容や飲んでいるOTCを記入し、相互作用の問題ないかを記入】
例：東京女子医大病院より、チラーヂンＳ２５μｇ１Ｔ分１朝食後服用中
４．患者や介護者の訴え
【患者様の訴えていることを言葉通りに記入。（生の言葉をそのまま書くのが良い）】
例：特に症状は変化ないんだけどねえ。薬を増やすって先生が言ってたよ。飲まなきゃいけないのかねえ。
５．考察・薬学的管理指導・説明の内容等
【コンプライアンスや症状の訴えから考えられること、状況から改善すべきことを記入】
例：血圧の服用に抵抗あり。今回血圧のコントロールの重要性を説明。今後も服薬状況を確認。
６．その他の特記すべき事項
【ここで残りの薬がいつまで持つかを記入】
例：今回処方で9/21までのお薬をお届けしています。
７．次回の訪問予定及び申し送り等
【次回に処方していただきたい薬があれば記入】
例：下剤のセンノシド錠が残り3錠でしたので次回頓服で10錠の処方をお願いします。
以上のように書き方のポイントとしては
- 残薬を記入（次回の往診まで間に合うか）
- 今までと違う点があるか。なければ変わりないことを書くだけでOK
- 次回の処方に対する要望を最後に記入
これだけ盛り込めば8割くらいの報告書はかけると思います。
私の職場て使っているテンプレはこんな感じです。
エクセルシートでケアマネジャー宛と訪問看護師宛が１度に入力できるようにしており、そのまま入力してFAXしています。
次回の時もそのままファイルをコピーして、
日付を変えて内容は変えるところだけ変えるようにすれば、
Do処方で体調問題ない患者様の報告書はかなり早く終わらせることができると思います。
今回はこんなところで終わりです。では、また。
